El cáncer de mama es el más frecuente en mujeres en España. En 2012 (datos publicados en 2014), supuso el 29% de los cánceres diagnosticados en mujeres y la mortalidad por dicho cáncer fue del 11.9%, mientras que la prevalencia a 5 años fue del 40.8%[1]. El riesgo aumenta con la edad y el mayor número de casos se da en mujeres de 50-70 años (23-29 casos/1000 mujeres). Por debajo de los 50 años no es tan frecuente, salvo formas hereditarias, y entre los 70 y los 80 años de edad el incremento de casos es menor.
Existen distintos niveles de
prevención (primaria, secundaria, terciaria, incluso cuaternaria). La
prevención primaria consiste en prevenir la aparición de la enfermedad actuando
sobre sus factores de riesgo, reduciendo así la probabilidad de que ésta ocurra.
La prevención secundaria o cribado (screening,
en inglés) consiste en la detección temprana de la enfermedad cuando ésta ya
está presente pero aún no ha dado síntomas. Por tanto, el cribado no previene
la enfermedad sino que anticipa, adelanta el momento del diagnóstico. Todo
cribado conlleva riesgos y beneficios y existen unas consideraciones éticas de los cribados (beneficiencia, no maleficiencia, justicia y autonomía)[2].
En la actualidad, en nuestro país
se llevan a cabo programas de screening de cáncer de mama dirigidos a las
mujeres entre los 50 y los 65 años,
mediante la realización de mamografías cada 1-2 años, según resultados. Recientemente,
se está incorporando a los programas de screening las mujeres en edades entre
45-49 años y 65-69 años[3].
En un folleto informativo para pacientes en Asturias se les informa que de cada 1000 mujeres cribadas con mamografía, 900-950
mujeres tendrán una mamografía interpretada como normal, 50-100 mujeres
necesitarán otras pruebas para confirmar o descartar el diagnóstico y 3 mujeres
serán diagnosticadas de cáncer de mama.[4]
Antes de ser aplicada de forma
generalizada en programas de salud pública, la mamografía de cribado se había
probado en estudios entre las décadas de 1960 y 1980. Se observó que la
mortalidad por cáncer de mama (mortalidad cáncer-específica) era un 15-25%
menor en las mujeres de entre 50 y 69 años sometidas a mamografía de cribado,
respecto a las que no se habían realizado el cribado.[5]
Estudios recientemente publicados
arrojan diferentes tasas de reducción relativa del riesgo de muerte por cáncer
de mama atribuibles al cribado mamográfico: 15% en la revisión nórdica
(Cochrane, 2011 y 2013)[6,7];
entre el 14% en mujeres de 50-59 años y el 32% en mujeres de 60-69 años en la revisión
americana (USPSTF, 2009)[8];
21% en mujeres de 50-69 años en la revisión canadiense (Canadian Task Force,2011)[9];
el 20% en la revisión inglesa (ISBR, 2012)[10];
entre el 26% con cribado oportunista y el 38% con cribado rutinario en la
revisión europea (Euroscreen, 2012).[11,12]
Estas diferencias se trasladan al número necesario de mujeres a cribar de
forma rutinaria entre los 50-69 años de edad, y durante cuánto tiempo, para
evitar una muerte por cáncer de mama: 2000 mujeres durante 10 años en la
revisión nórdica; 235 mujeres durante 20 años en la revisión inglesa; 720
mujeres durante 11 años en la revisión canadiense; entre 337 (60-69 años de
edad) y 1339 (50-59 años de edad) durante 7 años en la revisión americana. Como
consecuencia, las recomendaciones sobre a qué franja de edad hay que realizar
el cribado, y con qué periodicidad, también difieren entre los distintos
países.
El Programa de Actividades
Preventivas y de Promoción de la Salud de la Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria (semFYC-PAPPS), por el cual se guían muchos médicos de
familia, ratificó en 2012 la recomendación de cribado poblacional mamográfico
cada 2 años a mujeres de 50-69 años (evidencia moderada, recomendación débil a
favor) y recomendaba además ofrecer el cribado entre los 70-74 años (evidencia
baja, recomendación débil a favor). A raíz de la polémica suscitada hace unos meses en la blogosfera sanitaria tras la publicación de varios textos que, a la
luz de nuevos estudios[6-12], abogaban por un debate sobre los
programas de cribado mamográfico poblacional[13],
el PAPPS se vio empujado a pronunciarse y ratificó que las recomendaciones de
2012 seguían estando vigentes[14].
En cuanto a los riesgos y beneficios del cribado mamográfico, la
controversia viene de lejos. En el año 2000, Peter Gøtzsche publicó en The Lancet[15]
una revisión de los resultados en salud del programa sueco de cribado
poblacional del cáncer de mama, con mamografía anual. Observó que la autoexploración
mamaria era poco útil y que mientras la mortalidad específica por cáncer de
mama era un 0.1% inferior en el grupo de cribado tras 12 años de seguimiento
mamográfico, la mortalidad global era un 1.05% mayor que en el grupo sin cribado.
Así, por cada 1000 mujeres cribadas durante 12 años, se evitaba 1 muerte por
cáncer de mama y se producían 6 muertes adicionales por otras causas. Además,
el cribado asociaba otros inconvenientes: 4-6% de falsos positivos, hallazgos
de relevancia clínica incierta (sobrediagnóstico, con el consecuente sobretratamiento)
y malestar psicológico para las mujeres. Los autores concluyeron que no había
evidencias que justificaran el cribado del cáncer de mama con mamografía y que
ésta causaba más muertes que las que evitaba. El artículo sembró la
controversia y ésta se acrecentó en 2001, cuando los editores de la organización
para la que trabajaba (The Cochrane Collaboration) no permitieron que los
efectos secundarios descritos aparecieran en la actualización publicada por esta
organización, cuyas revisiones tienen una gran relevancia internacional.
En 2011, tras avanzarse los resultados de nuevos estudios, el mismo Peter Gøtzsche
publicó un artículo en el blog
oficial de la Cochrane[16]
como director de la Nordic
Cochrane Center, donde comentaba que, probablemente, hay tres razones de peso
por las que el cribado con mamografía no es efectivo cuando la terapia
adyuvante está disponible. El primero es que la quimioterapia moderna es
altamente efectiva, pero su uso no estaba tan extendido en los estudios
antiguos. En segundo lugar, la concienciación sobre el cáncer de mama ha jugado
un papel importante, en tanto en cuanto las mujeres consultan antes a su médico
ante la sospecha de cáncer. En tercer lugar, la mejora en los circuitos
asistenciales, el abordaje multidisciplinar y la centralización de servicios
han contribuido a mejorar el abordaje diagnóstico-terapéutico.
En los últimos tiempos, las voces críticas contra el cribado han ido
aumentando conforme las revisiones más recientes revelaban nuevos datos sobre
el cribado de cáncer de mama con mamografía, en términos de salud. En concreto,
la revisión canadiense[9] aporta datos sobre los resultados del
cribado mamográfico cada 2 años en mujeres de 50-69 años durante los últimos 25
años (la serie de casos arranca en 1980). A diferencia de estudios más
antiguos, incluyó pacientes en la era de la educación en la autoexploración
mamaria y del tratamiento sistémico adyuvante de rutina para el cáncer de mama.
Estas importantes características hacen que este estudio sea más informativo que
otros más antiguos para el actual contexto sociosanitario. No se encontró que
el cribado mamográfico redujese la mortalidad por cáncer de mama. Además, se
estima que el 22% de los cánceres invasivos diagnosticados en el cribado no
habrían reducido la esperanza de vida las mujeres si no se hubieran detectado
(22% sobrediagnóstico). Los resultados son muy similares a los de las otras
revisiones recientes que han evaluado programas de cribado.
La cantidad real de
sobrediagnóstico podría ser incluso más alta porque los cánceres no invasivos no
se incluyeron en los análisis de la revisión canadiense. Además, a día de hoy
no conocemos con exactitud la biología del cáncer de mama y la evolución de las
distintas lesiones (hallazgos de significado clínico incierto). A este
respecto, los defensores del cribado relativizan
el sobrediagnótico argumentando que, justo porque no conocemos el
comportamiento de estas lesiones y porque las formas no invasivas suponen uno
de cada cuatro cánceres detectados por cribado (como es el caso del carcinoma
ductal in situ en algunas series), el diagnóstico temprano permite un
tratamiento menos invasivo y mejores resultados en salud. Pero, a la luz de las
nuevas evidencias, la máxima de que “la inversión en cribado es inversión en salud”[17]
podría no ser del todo cierta en este caso.
En el escenario sociosanitario
actual nos encontramos, por un lado, con el furor diagnóstico-terapéutico, la
medicina defensiva, la implementación relativamente rápida de la nuevas
tecnologías sanitarias y la existencia de colectivos interesados en que se
mantengan determinadas tecnologías e intervenciones; y por otro lado, nos
encontramos con unos recursos limitados, la preocupación por la seguridad del
paciente, el interés creciente de asociaciones de pacientes por estar
informados y participar en las decisiones sanitarias, la necesidad de practicar
una gestión sanitaria coste-eficiente y coste-oportuna y de adoptar unas políticas
de salud pública basadas en la mejor evidencia científica.
Pese a la aceptación social y la
popularidad de los programas de detección precoz del cáncer de mama mediante
mamografía, los resultados clínicos actualmente disponibles hacen dudar de su
efectividad cuando la terapia adyuvante para el tratamiento del cáncer de
mama está disponible.
El próximo domingo 19 de octubre es el Día contra el cáncer de mama
y se realizarán actos por todo el país, para la sensibilización y
concienciación sobre la lucha contra la enfermedad. Aunque a día de hoy
no está claro
si los programas poblacionales de cribado mamográfico rutinario llegarán
a
suprimirse o si las recomendaciones sobre el cribado serán modificadas a
corto
plazo, se hace necesario un debate amplio y sosegado sobre la mamografía
como
test de cribado de cáncer de mama. Sería recomendable igualmente
informar a las
mujeres y a los profesionales implicados en el proceso
diagnóstico-terapéutico
del cáncer de mama, con especial énfasis en los médicos de Atención
Primaria,
sobre los beneficios y riesgos probables de la mamografía. En aras de
una mayor
transparencia y de un mejor conocimiento científico, se debería a exigir
a todos
los programas de cribado la publicación de los datos completos de la
eficacia
diagnóstica del cribado de cáncer de mama, los costes y los resultados
en
salud. En última instancia, no podemos obviar que no se trata sólo de
mamografías,
sino de personas.
BIBLIOGRAFÍA completa en el post original: El cánido de Pavlov - Luces y sombras de la mamografía en la detección precoz del cáncer de mama. No se han seguido normas Vancouver.
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